Рекомендации для ЛПО

Алгоритм обследования населения для выявления онкологических заболеваний и предопухолевой патологии на уровне ФАП и ФП

Организация работы мужского и женского смотровых кабинетов (методические рекомендации)

Методическая рекомендация по сбору и доставке материала для цитологического исследования с окраской по Романовскому-Гимзе при выявлении заболеваний женской половой сферы

Материал для цитологического исследования шейки матки берется до бимануального исследования металлическим или деревянным шпателем, браншей корцанга путем легкого соскоба эпителия со всей поверхности шейки матки ротоциональным движением вокруг наружного зева, а при наличии патологического процесса с пораженного участка. Наиболее эффективным является взятие материала при помощи специального пластмассового шпателя Эйра.

Материал для цитологического исследования у женщин группы повышенного риска заболеваемости раком эндометрия получают путем аспирации содержимого полости матки с помощью шприца Брауна. Зеркалами обнажают матку, фиксируют и обрабатывают ее, затем измеряют длину матки зондом. После этого вводят наконечник шприца Брауна в полость матки и постепенно со всех стенок и углов набирают содержимое. 
Полученный материал распределяется на предметном стекле равномерным слоем, распределять полученный аспират по поверхности предметных стекол другим предметным стеклом не рекомендуется, так как при этом легко повредить клетки и тканевые фрагменты. Лучше это сделать препаравальной иглой или иглой для инъекций.

Большое количество крови и особенно кровяных сгустков затрудняют изучение мазков. Поэтому кровяные сгустки следует осторожно снять с предметного стекла, а кровь слить, но обязательно предварительно выбрать видимые глазом тканевые частицы для микроскопирования.

Эндометриальный мазок у менструирующих женщин лучше брать после окончания менструации, во избежание забора предменструальных клеток эндометрия. Однако, взятие эндометриального мазка должно осуществляется с определенной осторожностью, так как при аденокарциономе имеются некротические и воспалительные участки, а поэтому существует опасность перфорации стенки матки, 
Методика забора эндометриального материала должна войти в повседневную практику гинекологов, а не применяться только в случае подозрения на наличие злокачественного новообразования эндометрии, так как при изучении содержимого полости матки помимо обнаружения бессимптомных форм во многих случаях можно избежать ненужных выскабливаний и получить ценную информацию о доброкачественной патологии эндометрия.

После взятия материала с шейки матки или эндометрия мазки подсушиваются на воздухе. На каждую женщину заполняется направительный бланк. Мазки вместе с направлением отправляются в цитологическую лабораторию для исследования.

НАПРАВЛЕНИЕ В ЦИТОЛОГИЧЕСКУЮ ЛАБОРАТОРИЮ 
(первичное, повторное) - подчеркнуть.

Наименование учреждения, проводящего обследование
_______________________________________________________ 
Ф.И.О. _________________________________________________
Возраст ___________________Дата последней менструации___________________________ 
Материал взят: с шейки матки, ц/канала, аспират из полости матки.

Клинический диагноз: 
"___"_____________20__г.

Результаты цитологического исследования

Алгоритм проведения скрининга на раннее выявление рака шейки матки

Целевой группой являются женщины в возрасте 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60 лет. В скрининге не участвуют женщины, состоящие на учете по поводу рака шейки матки.

Скрининг рака шейки матки состоит из подготовительного этапа, проведения скрининга, заключительного этапа и включает:

  • цитологическое исследование мазка из шейки матки с окраской по Папаниколау (Рар-тест) проводится только с использованием метода жидкостной цитологии;
  • углубленную диагностику (кольпоскопию, биопсию, гистологическое исследование) при цитологических заключениях ASC-H, HSIL, AGS, AIS, рак.

Подготовительный этап включает в себя:

  • формирование целевых групп;
  • информационное сопровождение, приглашение на скрининг, в том числе с использованием адресного приглашения, электронных и печатных средств массовой информации.

Средний медицинский работник организации ПМСП/доврачебного кабинета отделения профилактики и социально-психологической помощи организации ПМСП:

  • формирует список целевой группы населения, определяет дату и время обследования для каждой пациентки и обеспечивает их явку для забора материала;
  • информирует пациентку о требованиях к прохождению скрининга: исключить половые сношения, влагалищные манипуляции, включая спринцевание, ванночки, тампоны и т.д. за сутки до осмотра.

Этап проведения скрининга включает:

1) забор материала на цитологическое исследование осуществляется в смотровом кабинете организации ПМСП.

Средний медицинский работник организации ПМСП/доврачебного кабинета отделения профилактики и социально-психологической помощи организации ПМСП:

  • заполняет журнал учета пациентов, подлежащих цитологическому скринингу, и форму 025-08/у;
  • направляет в смотровой кабинет организации ПМСП.

Акушерка смотрового кабинета организации ПМСП:

  • осматривает шейку матки в зеркалах;
  • осуществляет взятие мазков на цитологическое исследование (Рар-тест) методом жидкостной цитологии (один контейнер);
  • заполняет направление на цитологическое исследование и направляет биоматериал в цитологическую лабораторию ОД/патологоанатомического бюро;
  • осуществляет контроль за получением результатов Рар-теста из цитологической лаборатории ОД/патологоанатомического бюро.

Срок получения результатов и информирования женщин о результатах скрининга не должен превышать двух недель.

2) цитологическое исследование с интерпретацией по Терминологической системе Бетесда, 2001 (ТСБ). При этом регистратор цитологической лаборатории/цитотехник:

  • регистрирует поступившие контейнеры в журнале цитологических исследований, проводимых по скринингу;
  • направляет результаты цитологического исследования в организацию ПМСП.

3) углубленную диагностику (кольпоскопию, биопсию), которая проводится по показаниям:

  • при цитологическом заключении ASC-H — гинекологом районной, городской поликлиники, прошедшим специальную подготовку (обучение), HSIL — онкогинекологом ОД или гинекологом районной, городской поликлиники, прошедшим специальную подготовку (обучение);
  • при цитологическом заключении AGC, AIS, рак –онкогинекологом ОД.

Наличие эрозии без подтверждающего цитологического результата не является показанием для кольпоскопии во время скрининга.

Гистологическое исследование проводится в лаборатории патоморфологии ОД / патологоанатомического бюро. Морфологическая интерпретация биоптата осуществляется в соответствии с общепринятыми международными стандартами;

Заключительный этап включает в себя постановку на диспансерный учет пациентов с выявленной патологией, завершение оформления учетно-отчетной статистической документации.

При этом врач ПМСП/отделения (кабинета) профилактики и социально-психологической помощи организации ПМСП при получении результатов Рар-теста по ТСБ:

  • плохое качество мазка приглашает пациентку на цитологический скрининг повторно;
  • «Цитограмма без особенностей» (норма) рекомендует пациентке проведение последующего цитологического скрининга через 5 лет;
  • «Воспалительный процесс или микроорганизмы» рекомендует лечение и санацию у врача гинеколога;
  • атипия эпителиальных клеток ASC-US, LSIL рекомендует лечение и динамическое наблюдение у врача-гинеколога районной, городской поликлиники с проведением цитологического контроля через 6 месяцев. При персистенции или утяжелении рекомендуется проведение кольпоскопии с биопсией, при нормальной цитограмме через 6 месяцев — дополнительный Рар-тест через 12 месяцев;
  • интраэпителиальное поражениеASC-H — направляет пациентку на углубленную диагностику кгинекологу районной, городской поликлиники, прошедшему специальную подготовку; HSIL — направляет пациентку на углубленную диагностику конкогинекологу ОД/гинекологу районной, городской поликлиники, прошедшему специальную подготовку;
  • атипия железистых клеток AGS, AIS, рак направляет пациентку на углубленную диагностику конкогинекологу ОД.

При получении гистологических результатов биопсии шейки матки:

  • CINI рекомендует пациентке дообследование, лечение и динамическое наблюдение у гинеколога районной, городской поликлиники с проведением цитологического контроля через 6 и 12 месяцев;
  • CIN 2, CIN 3, CIS, AIS, рак направляет пациентку в ОД для лечения и динамического наблюдения;
  • все пациентки после лечения CIN 2, CIN 3, CIS, AIS наблюдаются у гинеколога районной, городской поликлиники с проведением контрольных Рар-тестов через 4, 6 и 12 месяцев. При необходимости (положительный Рар-тест в контроле) проводится консультация онкогинеколога ОД.

Бланк результата цитологического исследования вклеивается в медицинскую карту амбулаторного больного.

Результаты скринингового обследования вносятся в журнал учета пациентов, подлежащих цитологическому скринингу, паспорт участника Национальной скрининговой программы, статистическую карту профилактического медицинского осмотра (скрининга) амбулаторного пациента и передаются в территориальный информационно-аналитический центр ежемесячно в срок до 1 числа месяца, следующего за отчетным периодом.

В случае назначения углубленной диагностики, а также после получения результатов всех назначенных исследований, форма 025-08/у передается для статистической обработки.

Результаты обследования и рекомендации по дальнейшему наблюдению пациентки направляются участковому врачу/ врачу общей практики. Каждая женщина информируется о результатах обследования с выдачей соответствующих рекомендаций.

Методика забора материала для проведения ПАП-теста

Забор материала

 Для проведения Пап-теста используются образцы клеток эпителия шейки матки, взятые с использованием шпателя или щетки (рисунок 1). Образцы клеток наносятся на стекло и после специальной окраски исследуются под микроскопом на предмет наличия патологии (предрака или рака шейки матки). При выявлении патологии Пап-мазок расценивается как «положительный». Большинству женщин с положительным Пап-тестом необходимо проведение дополнительных обследований для подтверждения диагноза и решения вопроса о проведении лечения.
Для получения материала при традиционном Пап-тесте необходимо следующее минимальное оснащение:
• мыло и вода для мытья рук;
• источник света для осмотра шейки матки;
• кресло пациента;
• чистое, дезинфицированное зеркало (не обязательно стерильное);
• одноразовые либо продезинфицированные перчатки;
• шпатель, щетка или эндобраш (либо другое приспособление для забора материала);
• предметное стекло и карандаш для маркировки;
• фиксирующий раствор;
• регистрационно-учетная форма;
• небольшой контейнер с теплой водой для смазывания и согревания влагалищных зеркал;
• 0.5% раствор хлора для обеззараживания перчаток и инструментов.
Мазок не следует брать:

  1. ранее 48 часов после полового контакта
  2. во время менструации
  3. в период лечения от другой генитальной инфекции
  4. ранее 48 часов после использования любрикантов, р-ра уксуса или Люголя, тампонов или спермицидов

после вагинального исследования или спринцевания.


а б в
(a) деревянный шпатель
(b) эндобраш
(c) пластиковый эндобраш / щетка     
Рисунок 1. Инструменты для забора материала.

Помните:
• Необходимо избегать забора материала у женщин с имеющимися признаками острого воспаления и/или в период менструации, допустим забор материала при незначительных кровянистых выделениях.
• При заборе материала в период беременности возможны ложноположительные результаты. В тоже время, если к вам обратилась беременная женщина целевой группы и вы не уверены, что она вернется на обследование после родов, необходимо взять материал для исследования.

Подготовка:
До начала любых манипуляций необходимо провести беседу с женщиной и объяснить цель взятия мазка, что могут означать полученные результаты, почему важно явиться за результатом исследования и какие действия ожидаются в дальнейшем. Убедитесь, что женщина поняла вас и получите согласие на обследование.

 Проведите осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал:

Аккуратно введите зеркала во влагалище – при использовании двустворчатых зеркал держите бранши сомкнутыми и вводите их под углом, доведя до упора поверните их в горизонтальное положение и откройте бранши; при использовании зеркал ложкообразных зеркал введите вначале нижнее зеркало, затем – верхнее. Избегайте надавливания на область уретры и клитора, так как это может вызвать неприятные ощущения. Поправьте зеркала таким образом, что бы можно было видеть всю влагалищную часть шейки матки и верхнюю часть влагалища. Осмотрите шейку матки, которая должна быть однородной
структуры, с гладкой поверхностью, розового цвета. При этом вы можете обнаружить отдельные желтоватые кисты на поверхности, покраснение вокруг наружного зева или прозрачное слизистое отделяемое из цервикального канала, что не является патологией. Обращайте внимание на любую патологию:
1) Выделения из влагалища и гиперемия, которые характерны для кольпита. 
2) Изъязвления, язвы или папулы. Генитальные язвы могут быть обусловлены сифилисом, мягким шанкром, герпетической инфекцией и в некоторых случаях раком. Изъязвления и папулы наиболее часто являются следствием вируса герпеса.
3) Легко кровоточащие при контакте поверхности, слизисто-гнойные выделения характерны для инфекционного поражения шейки матки.
4) Патологические разрастания ткани характерны для рака шейки матки.

 Длинный кончик шпателя установите в центр наружного зева до упора, круговым движением поверните шпатель по оси на 360о (рисунок 2).

Рисунок 2. Техника взятия мазка.

 Нанесите мазок на предметное стекло с обеих поверхностей шпателя одним или двумя осторожными штрихами. Если вы видите патологические очаги в других местах, необходимо взять отдельный мазок и нанести его на другое стекло.
Немедленно зафиксируйте каждое стекло. Для этого используйте спрей для фиксации, установите его под правильным углом, на расстоянии 20 см от стекла или поместите стекло в контейнер с 95% спиртом не менее чем, на 5 минут (рисунок 3).

 После высыхания фиксатора поместите стекла в полиэтиленовый контейнер (пакет) и прикрепите его к бланку направления с помощью степлера.

В бланке направления на цитологическое исследование указать фамилию, инициалы женщины, дату рождения, диагноз, время последней менструации, тип контрацепции, дату взятия мазков, адрес.

 Обязательно отметьте, если вы брали мазки из других измененных участков.


Рисунок 3. Фиксация стеклопрепарата.

 Если стекла не зафиксированы сразу, клетки высохнут, деформируются и в дальнейшем не будут пригодны для адекватной оценки в лаборатории.
Осторожно удалите зеркало из полости влагалища.
Поместите все инструменты в дезинфекционный раствор.
Проведите бимануальное исследование органов малого таза.

 Если у женщины есть вопросы, ответьте на них.
Информируйте женщину о том, когда она сможет забрать результат исследования, акцентируйте ее внимание о важности результата исследования для нее.
При необходимости может потребоваться дополнительное обследование. Объясните когда, где и с какой целью женщина должна пройти это обследование. Обратите ее внимание на важность дополнительного обследования.
Попросите женщину посодействовать прийти на обследование членов ее семьи, подруг, знакомых в возрасте 35, 40, 45, 50, 55, 60 лет.
Когда женщина придет за результатом исследования, объясните ей, что означает полученный результат и какие должны быть дальнейшие действия:
- если тест отрицательный, попросите ее прийти на это обследование в следующий раз через 5 лет;
- в других случаях необходимо проведение дополнительного обследования и/или лечения.
Если женщина не пришла за результатом исследования, необходимо отправить уведомление о необходимости прийти.

Ваша миссия не будет выполнена должным образом до тех пор, пока каждая обследованная женщина не узнает результаты своего обследования


УТВЕРЖДЕНА
приказом Председателя Комитета 
фармацевтического контроля
Министерства здравоохранения
Республики Казахстан
от «22» декабря 2009 г. №97

Инструкция по применению изделия медицинского назначения для потребителя (аннотация-вкладыш)

Название изделия медицинского назначения. Набор реактивов «Тест-скрытая кровь – КДТ» 1000 опр.

Состав и описание изделия.
Реактивы: 1. Реагент 1 – 0,3% раствор бензидина в 50% растворе уксусной кислоты (2 фл. по 50 мл) 
2. Реагент 2 – 3% раствор перекиси водорода (2фл. по 50мл)

Область применения 
Набор предназначен для определения скрытой крови в моче, кале желудочном соке, а также на различных предметах для контроля качества обработки хирургического инструментария. Метод основан на окислении бензидина (реакция Грегерсена) перекисью водорода за счет пероксидазного действия пигментов крови с появлением зелено-синей окраски.

Способ применения
Приготовление рабочего раствора: непосредственно перед работой смешивают три капли реагента 1 с тремя каплями реагента 2. Срок использования смеси 1 час. 
Определение следов крови в кале. Кал разводят физиологическим раствором в соотношении (1:5) На один объем разведенного кала добавляют один объем рабочего раствора. В присутствии следов крови появляется сине-зеленое окрашивание.
На инструментах, при протирании тампоном, смоченным рабочим раствором появляется сине-зеленое окрашивание. 
Не применять после истечения срока годности

Наименование: ТОО «КАЗ-ДИА-ТЕСТ»

Юридический адрес: 050050 г.Алматы, ул. Булкышева 4Е, тел 
(727) 2-33-27-82, 2-33-29-08, 2-33-28-98

Условия хранения: Хранить при температуре +4+25ºС.

Срок годности: 1,5 года.

Меры предосторожности
При работе с кровью и калом необходимо надевать резиновые перчатки.
Все тестированные пробы считают материалом, который может быть инфицирован, и совместно с возможными остатками реактивов подлежит уничтожению в соответствии с утвержденными внутрибольничными правилами.

Наименование

Ед.изм.

Цена, тг

Производитель

  1.  

Набор реактивов Тест -АЗОПИРАМ - КДТ (1000 опр.)

наб

2 640

ТОО «Каз-Диа-Тест»

 


ТОО «Оздоровительный центр Масимова»

 

Республика Казахстан 050044,

 г. Алматы, ул.Барибаева,3

Тел: +7(727)382-25-84, 397-53-82,

 e-mail: kageke.el@mail.ru

Исполнительный директор:Тусупбеков К.И

Сот.тел: +7 702 5283654,+7 7771497871

 

Коммерческое предложение

Тест - полоски Occul Tech

(для определения скрытой крови в кале)

YD diagnostics, Южная Корея

 Occul Tech - тест на скрытую кровь в кале

  • Определение скрытой крови иммунохимическим методом
  • Чувствительность: 50нг/мл Hb стуле
  • Корреляция с эндоскопией*
  1. Чувствительность - 100%
  2. Специфичность - 98,9%
  • Отсутствие эффекта прозоны до 2 нг/мл
  • Определение гемоглобина в концентрации 2нг/мл в 2мг/г разведенного раствора фекалий
  • Результат в течении 5 минут
  • Не требует соблюдения диеты до прохождения теста (только человеческий Hb)
  • Удобный метод забора материала (от момента забора образец годен 72 часа)
  • Не большое количества образца (ок.10мг)

Упаковка: 20 тестов (1полоска* 20/уп.) 100 тестов(10полосок*10/уп.)

Доказанное качество*

 - Clinical Biochemistry (Vol 38(2005) p.395-399, SCI Journal)

 - Kangbuk Samsung Hospital & Sungkyunkwan University School of Medicine

 Процедура выполнения теста

Спецификация Тест - полоски «Occul Tech»

Описание Цена/шт, KZT Количество Сумма, KZT
1 Упаковка 100тестов(10шт х 10) 1150,00 100 115 000,00

Условия поставки Тест - полоски «Occul Tech» 

Наименование Условие
1 Срок поставки 30 дней
2 Условие поставки CIP Almaty
3 Условие оплаты Предоплата 100%
4 Сведения о регистрации в РК Зарегистрирован и разрешен к применению в РК
№ РУ РК-ИМН-5№008909
5 Обучения пользованию тестами Инструкция для мед. персонала по подготовке и проведению теста. Бесплатное обучение в «Оздоровительном центре Масимова»
6 Срок годности 18 месяцев

Противопоказания к проведению колоноскопии

  • острые инфекционные болезни,
  • перитонит,
  • поздние стадии сердечной и легочной недостаточности,
  • выраженные нарушения свертывающей системы крови,
  • тяжелые формы язвенного и ишемического колита.

Инструкция по забору и транспортировке материала на жидкостную цитологию

Перед взятием материала, женщину необходимо проинформировать о значении и необходимости регулярных цитологических исследований, условиях получения полноценного материала. Большое значение для эффективной цитологической диагностики имеет получение полноценного материала, так как неправильное приготовление препарата может привести к ошибочному цитологическому диагнозу. Немаловажное значение в постановке правильного диагноза имеет грамотное заполнение направительных бланков.

Необходимо указывать в направлениях:

  1. Фамилия, имя, отчество больной.
  2. Возраст.
  3. Клинический диагноз.
  4. Краткий анамнез с обязательным указанием — даты начала менструации, наличия менопаузы и ее сроков, имеются ли кровянистые выделения из половых путей, кровотечения или кровомазание в менопаузе, беременность, гормональная терапия.
  5. Дату получения материала.
  6. Четко указать место взятия материала ( из экто, эндоцевикса, из заднего свода влагалища, аспират из полости матки, из места стыка цервикального канала с внутренним зевом шейки матки).
  7. Данные кольпоскопии.

Особенности забора материала:

Забор материала необходимо производить при помощи одноразовой цервикальной щетки со съемным наконечником. Щетка вводится во влагалище под визуальным контролем.

Конус щетки осторожно направляется в цервикальный канал. После введения в него конуса, остальная часть щетки прижимается к поверхности эктоцервикса и производится 5 полных круговых вращений — три по часовой стрелке и два — против часовой стрелки. Перед проведением данных манипуляций необходимо тщательно очистить шейку матки от слизи. Это чрезвычайно важно, так как слизь в дальнейшем затрудняет интерпретацию результатов. После взятия материала, наконечник щетки отсоединяют от ручки и сразу погружают во виалу (флакон) со стабилизирующим раствором, крышку виалы закрывается и маркируется с указанием (Ф.И.О) больного на флаконе.

Хранение и транспортировка флаконов:

Сведенья по хранению и транспортировке виалы содержатся в прилагаемой к ним инструкции.

Презентация по жидкостной цитологии